Inschrijving Achtkamp Brasschaat 2019

 

Ik,

 

 

*Naam:

 

*Voornaam:

 

*Straat:

 

*Nummer:

 

Bus/Index:

 

*Postnummer:

 

*Gemeente:

 

*Tel. of gsm-nr.:

 

*E-mailadres:

 

*Geboortedatum:

//

 

*Reeks:

 

Ploeg:

(max. 8 karakters)

 

*Rekeningnummer:

---

(de velden met * zijn verplicht in te vullen)

wenst deel te nemen aan de 70ste Achtkamp Brasschaat 2019.

Door het invullen en verzenden van dit formulier:

  • ga je akkoord met het volledige reglement van de Achtkamp Brasschaat;

  • bevestig je de juistheid van bovenstaande gegevens en geef je de organisatie van de Achtkamp Brasschaat het recht deze gegevens te controleren indien nodig;

  • bevestig je lichamelijk geschikt te zijn om deel te nemen aan de Achtkamp Brasschaat.

  • geef je de Achtkamp Brasschaat het recht bovenstaande gegevens te gebruiken voor de communicatie met jou over de huidige en toekomstige organisaties van de Achtkamp Brasschaat, voor de uitslagenverwerking, verslaggeving en andere noodzakelijke organisatorische doeleinden, Deze gegevens zullen niet meegedeeld worden aan derden (uitgezonderd de maatschappij waar wij mee samenwerken om jou te verzekeren tijdens de Achtkamp Brasschaat) zonder jouw toestemming;

Belangrijk!
- Geef hier je gewenste starttijd op voor de 1 km tijdrit (tussen 9 en 12.15 uur). Op basis hiervan zal de organisatie na betaling van je inschrijvingsgeld je effectieve starttijd meedelen waarbij rekening wordt gehouden met de volgorde van inschrijving.
- Als je voor het eerst deelneemt aan de Achtkamp Brasschaat (na 2013) vermeld je hier de naam en voornaam van de deelnemer die je overhaalde om (opnieuw) deel te nemen aan de Achtkamp Brasschaat 2019.
- Ook indien je nog vraag hebt, kan je die hier formuleren:

Als je alle velden ingevuld heb, druk je op de knop verzenden. Vergeet niet 15 euro over te schrijven binnen de 3 werkdagen op rekening BE39 4151 1107 5119 (BIC: KRED BEBB) van de Achtkamp Brasschaat met als mededeling de naam van de deelnemer!

** Als je inschrijft als junior (-18 jaar), dien je ook deze verklaring door je ouders te laten invullen en ons zo snel mogelijk terug te bezorgen (ten laatste op 20 oktober 2019 voor de start van de eerste proef).